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「ACC每周心电图一练」17岁的胸痛患者

2018-09-26 13:50admin福家妈妈网

17岁青年白人男性,既往体健,一周前出现类似感冒的症状,表现为发热、寒战、肌肉酸痛。

病程第7天,患者出现胸肋间疼痛伴压迫感来急诊室就诊,心电图检查如下:

「ACC每周心电图一练」17岁的胸痛患者

图1 患者心电图检查结果

患者实验室检查结果如下:肌钙蛋白T 1.30 ng/mL(正常参考值 0.000-0.029 ng/ml), CK 1000U/L(正常参考值30-220 U/L), CK-MB 87.6 ng/ml (正常参考值30-220 U/L), C-反应蛋白3.3mg/dl (正常参考值0.0-1.0 mg/dl),血沉9 mm/h (正常参考值 0-10 mm/h).

患者肌酐及全血细胞计数正常,经胸壁超声显示双心室功能正常,左室射血分数(LVEF)60%,未见心包积液且瓣膜功能正常,左室顺应性正常。

同一天患者还接受心脏的磁共振检查,提示LVEF为52%,与超声心动图检查结果相比略低,并显示出异常延迟增强成像。下图是截取的有代表性的图像。

「ACC每周心电图一练」17岁的胸痛患者

图2 心脏磁共振:四腔心心肌延迟增强图像

以下那个选项是最有可能的诊断?

A 心包炎

B 心包心肌炎,局灶性

C 心包心肌炎,弥散性

D 心肌心包炎,局灶性

E 心肌心包炎,弥散性

F 急性心肌梗死

「ACC每周心电图一练」17岁的胸痛患者

ACC官网上美国医生的选择

正确答案:B 心包心肌炎,局灶性

答案解释

这个病人的临床表现为心包炎的一系列症状,感冒样症状后,于病程第7天出现急性胸肋间痛疼,心电图出现多导联ST段广泛抬高、PR段低平,这些是炎症感染后心包炎的有力证据。

此外,病程第7天患者出现了急性胸肋间疼痛,心肌标志物及炎症的标志物异常升高,提示有炎症并累及了心肌。

心脏MRI显示,心肌图像为延迟增强图像,心肌的下侧壁、侧壁均表现为局灶性、线性的增强影像,且累及到心包,支持心包心肌炎的临床诊断。

心包心肌炎和心肌心包炎在心包出现炎症的情况下常常可互换使用,但若是要更精确的为这一类疾病下诊断的话,则现病史中必须有持续的心包疾患并且从单纯的心包炎跨越至单纯的心肌炎。

心包心肌炎的诊断意味着心肌比心包有更为严重的受累,而心肌心包炎则意味着心包受累比心肌更为严重。

这个青年男性患者既往体健,且心脏MRI显示LVEF52%,为此年龄临界低值,心肌标志物中度异常升高,且MRI检查有明显心肌显像增强的表现,所有这些提示该患者心肌受累比心包受累更为严重,心肌受累后才出现EF下降和Trop增加,因此我们诊断为局灶性的心包心肌炎。

该患者接受了秋水仙碱以及NSAID(非甾体类抗炎药物)药物的治疗。一个月后随访,患者病情好转,患者诉胸痛明显减轻。他的射血分数完全恢复正常,炎症标志物也恢复至正常参考值以内。建议患者诊断后的6个月以内不要进行剧烈运动,以避免心包心肌炎的复发。